La grande majorité des cathéters de dialyse péritonéale comportent deux manchons en velours de dacron, l’un pre péritonéal, l’autre sous cutané. Ils ont pour but de fixer le cathéter dans les plans sous cutanés et également, du fait de leur colonisation rapide par les fibroblastes, de réaliser une barrière à l’environnement externe pour prévenir les contaminations extra luminales.

Néanmoins il peut arriver que le manchon sous cutané s’infecte ou vienne au contact de la peau provoquer une zone d’ischémie source d’infection résistante aux antibiotiques. Il peut s’avérer utile alors de pratiquer une résection des tissus autour du manchon en dacron et de l’extérioriser puis le peler. (Scalamogna et coll., Gokal , Abraham et coll ).

Les images ci dessous résument en quelques points la procédure utilisée dans l’unité de dialyse de Pontoise. Elle est réalisée sous anesthésie locale de manière indolore. Un bistouri electrique avec électrocoagualtion est souhaitable. Un néphrologue entrainé ou un chirurgien peuvent pratiquer cette intervention au lit du malade. Dans notre expérience elle a toujours permis une cicatrisation parfaite avec stérilisation de l’infection et poursuite de la dialyse avec le même cathéter pendant plusieurs mois ou années.

Présence d’un bourgeon contaminé par Staphylococcus Aureus, échec précédent d’un traitement antibiotique local. L'application de nitrate d'argent a également été sans résultat. Présence d’une réaction inflammatoire et d’un oedeme persistant peri orificiel. La palpation perçoit sous la peau le manchon en dacron très superficiel, au contact de l’orifice infecté.
Anesthésie locale à la Xylocaine à 2 % et préparation du champ opératoire avec désinfection au moyen d'une solution de polyvidone iodée (ci dessous, figure de gauche). Incision en losange des téguments autour de l’orifice de sortie (Ci-dessous figure de droite)
Progressivement une colerette incluant l’orifice de sortie est réséquée.C’est à ce moment que l’utilisation d’une electro coagulation est nécessaire pour éviter un saignement génant. Sur l'image de gauche on aperçoit au fond de la plaie le manchon en dacron sous cutané qui peut alors être facilement extériorisé par simple traction sur le cathéter. Ensuite, progressivement et délicatement, avec une lame de bistouri utilisée à plat, le manchon en dacron est rasé jusqu’au contact du silicone sous jacent en prenant soin à la fois de ne pas laisser de trace de velours de dacron, également de préserver la paroi du cathéter (ci dessous, image à droite). Cette phase est la plus délicate et peut prendre facilement 30 minutes de manipulation.
A la fin de l’intervention, un antibiotique adapté au germe est injecté le long du trajet, puis les bords de la plaie sont rapprochés avec quelques points sans trop serrer. Pendant les 3 premiers jours le pansement est refait matin et soir puis une fois par jour pendant les 7 jours qui suivent avec application locale de l’antibiotique, le long du trajet et sur la compresse en contact avec l’orifice.
Ci dessous:à gauche, aspect du de l’orifice de sortie au 2eme jour avec prélèvement bactériologique systématique au moyen d'un écouvillon. A droite, aspect au 15 eme jour :cicatrisation parfaite, Contrôle bactériologique stérile.Remarquer sur le silicone la trace de l'ancien manchon en dacron qui a été totalement pelé.