Note technique relative au mécanisme applicable aux échanges
de prestations inter établissements
Le 10 novembre 2004
ARH Languedoc Roussillion
REF : OBJET : Prise en charge de patients insuffisants rénaux
chroniques hébergés en EHPAD
Madame,
Par télécopie du 4 novembre 2004, vous avez souhaité
recueillir ma position quant à la prise en charge financière
des soins infirmiers que nécessitent les patients insuffisants
rénaux chroniques hébergés dans une structure
de type EHPAD.
A ce propos, je vous prie de bien vouloir trouver une note technique
réalisée par mes services, qui me permet de conclure
au vu des textes en vigueur, que les budgets des EHPAD n’intègrent
pas le coût de ces dépenses du fait du particularisme
de la chronicité et de l’itérativité des
séances de dialyse.
Je vous informe que j’adresse une copie de cette note et de
cette correspondance à la CPAM de Montpellier afin qu’elle
puisse prendre les mesures nécessaires au règlement
de la situation évoquée.
Je vous prie d’agréer, Madame, l’assurance de mes
sentiments distingués.
LE DIRECTEUR DE LA CAISSE
REGIONALE D’ASSURANCE MALADIE
Alain ROUX
Agence Régionale de l’Hospitalisation du LANQUEDOC ROUSSILLION
Toute correspondance relative à la présente est à
adresser à Caisse Régionale d’Assurance Maladie
du LANGUEDOC ROUSSILLON
concours ARH - 29, Cours Gambetta - 34068 MONTPELLIER CEDEX 2
CAISSE REGIONALE D’ASSURANCE MALADIE DU LANGUEDOC-ROUSSILLON
29, cours Gambetta - 34068 MONTPELLIER CEDEX 2
NOTE TECHNIQUE RELATIVE AU MECANISME APPLICABLE AUX ECHANGES
DE PRESTATIONS INTER-ETABLISSEMENTS
CAS GENERAL ET CAS PARTICULIER DE LA DIALYSE
1- CAS GENERAL
Selon le principe actuellement en vigueur, les actes ou prestations
effectués à l’extérieur de l’établissement
où est hospitalisé le malade doivent être facturés
par l’établissement prestataire à l’établissement
demandeur.
Le remboursement des prestations ainsi échangées doit
être effectué selon les règles de financement
et de prise en charge définies par les textes réglementaires
en vigueur.
Au niveau des établissements public et PSPH, cette règle
trouve sa justification dans le postulat suivant lequel les prestations
délivrées par les établissements de santé
publics de PSPH forment un “tout compris” donnant lieu
à une prise en charge globale pour l’établissement
qui a admis le patient en hospitalisation.
Au niveau des établissements privés, plusieurs dispositions
réglementaires décrivent le mécanisme des échanges
interétablissements et fixent les limites en matière
notamment de cumul de certaines prestations, tel que l’arrêté
du 23 avril 2001.
C’est ainsi qu’il y a lieu d’appliquer cette règle
pour les seuls transferts provisoires de patient, qui suppose que
le patient retourne à son lieu d’hospitalisation d’origine.
Si tel est le cas, la règle s’applique aux frais de séjour
comme aux frais de transport qui en découlent.
La notion d’établissement demandeur mérite également
d’être appréciée de la façon suivante
: c’est l’établissement dans lequel exerce le médecin
prescripteur qui est réputé établissement demandeur.
En dehors de ce cadre général, l’application de
cette règle connaît des restrictions et les échanges
liés à certaines activités ou à certains
types de soins sont traités suivant des règles qui leurs
sont propres, dont notamment les séances de soins itératifs
ou chroniques telles que les traitements de chimiothérapie,
de dialyse, de radiothérapie ou certaines affections listées
dans le cadre de la circulaire du 28 juin 1986.
2 - CAS PARTICULIER DES SEANCES DE DIALYSE REALISEES DANS
UN AUTRE ETABLISSEMENT QUE CELUI DANS LEQUEL EST HOSPITALISE LE PATIENT
INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE PAR NECESSITES MEDICALES
Le particularisme de la chronicité et de l’itérativité
des séancs de dialyse nécessite que le mécanisme
général applicable pour les transferts inter établissements
soit appréhendé de manière spécifique
notamment en ce qui concerne la notion d’établissement
demandeur.
En effet, en matière d’insuffisance rénale chronique,
la prescription de la séance de dialyse est faite à
l’entrée en dialyse et ne peut être imputée
au médecin qui travaille dans une structure d’hospitalisation.
Il convient plutôt d’appréhender la notion d’établissement
demandeur comme l’établissement dans lequel le patient
est habituellement dialysé.
Une notification de la CNAMTS publiée le 31 décembre
1990 a par ailleurs informé les Caisses que la double facturation
d’un prix de journée d’hospitalisation et d’un
forfait de séance de dialyse était inévitable
dans le cas d’une hospitalisation dans un établissement
autre que celui qui pratique la dialyse, à la condition que
l’établissement ne dispose pas de poste
de dialyse.
Cette disposition susvisée de la CNAMTS précise “qu’il
ne peut être admis de facturation concomitante d’un forfait
de séance de dialyse et d’un prix de journée,
excepté si l’hospitalisation a lieu dans un établissement
autre que celui qui pratique la dialyse, à la condition que
cet établissement ne dispose pas de poste de dialyse”.
Cette possibilité vient donc confirmer le fait qu’il
ne peut être demandé à un établissement
de santé ne disposant pas de poste de dialyse de supporter
les frais des séances de dialyse réalisées sur
des patients admis en hospitalisation mais devant être transférés
dans un établissement qui pratique la dialyse.
Cette position doit également être applicable aux frais
de transport occasionnés par le transfert des patients concernés,
et ce, au regard de la circulaire CNAMTS du 18 juillet 1983 exposant
aux organismes de sécurité sociale les nouvelles modalités
de prise en charge fixées par le décret n° 88-678
du 6 mai 1988. En effet, le traitement ambulatoire dans l’établissement
sanitaire donnant lieu à prise en charge d’un forfait
de séance est une situation donnant lieu à
prise en charge des frais de transport. Les frais de séjour
et les frais de transport étant assujettis aux mêmes
règles, il y a lieu de considérer que les frais de transport
ne doivent pas être supportés par la structure d’hospitalisation
qui ne dispose pas de poste de dialyse.
La période d’hospitalisation d’un dialysé
chronique dans une structure qui ne dispose pas de poste de dialyse
peut donc être considérée comme une modification
du domicile et ne peut être assimilée à la notion
de transfert provisoire.
Les nouveaux décrets de septembre 2002 stipulent par ailleurs
que dans le cas d’une hospitalisation d’un patient dialysé
dans un autre établissement de santé que celui qui traite
de l’insuffisance rénale chronique, c’est au centre
d’hémodialyse d’assurer la continuité des
soins d’épuration extra rénale. Ce texte est donc
sans équivoque sur la notion d’établissement demandeur.
Exemple pour un EHPAD : l’établissement
accueille en hospitalisation des patients habituellement dialysés
par un centre ambulatoire ou à domicile par dialyse péritonéale,
qui ont besoin de poursuivre leurs séances de dialyse.
Les dépenses afférentes à ces séances
ne sont pas comprises dans le budget de fonctionnement de cet EHPAD.
Ces patients font donc l’objet pour leurs dialyses d’une
prise en charge particulière.
Dans le cas d’un hébergement en EHPAD de patients traités
en centre ambulatoire, qui ne dispose donc pas de poste de dialyse,
la notification de la CNAMTS est applicable et permet de considérer
comme réglementairement possible la facturation du forfait
de séance par la structure qui pratique la dialyse comme si
le patient n’était pas hospitalisé quand il
s’agit de patients habituellement traités en centre.
Il convient en effet de considérer la structure de traitement
habituel comme l’établissement demandeur. La facturation
de la séance doit donc incomber à cette structure d’origine
qu’elle soit sous DG ou sous OQN, mais en aucun cas, l’EHPAD
ne doit supporter les dépenses correspondantes, qui ne sont
pas intégrées dans son budget.
Dans le cas de patients traités par dialyse péritonéale,
le recours à des infirmiers libéraux financés
en sus du budget de l’établissement est également
possible dans la mesure où le budget de l’établissement,
établi à partir de la charge en soins de la population
accueillie, ne prend pas en compte à ce jour celle spécifique
à l’insuffisance rénale chronique.
Montpellier, le 5 novembre 2001
